經專家反復排查論證，認定蘇州世好包裝材料有限公司4#倉庫夾層內由于通風條件差，堆積的半成品數量多，半成品中殘留的丁烷氣體無法及時排散導致積聚，積聚到一定濃度時遇靜電發生快速燃燒導致人員死亡。

公司法定代表人及其它主要負責人將追究其刑事責任，世好包裝材料有限公司將實施關閉。

火不容情，企業一定要防微杜漸，在平時落實安全監管，不讓悲劇重演！

一、基本情況

（一）事故涉及單位情況

1.蘇州世好包裝材料有限公司（以下簡稱“世好包裝公司”），法定代表人陳惠娟，蘇州市高新區嵩山路206號3#、4#廠房（事故廠房）承租方。該公司主要經營范圍：生產珍珠棉包裝材料，銷售五金、模具、塑料制品、包裝材料。

2.蘇州菲繁包裝材料有限公司（以下簡稱“菲繁包裝公司”），法定代表人陸軍明，主要生產珍珠棉包裝材料，注冊地為華山路158號楓橋工業園。

3.蘇州市寒山倉儲有限公司（以下簡稱“寒山倉儲公司”），法定代表人沈小龍，主要經營范圍是倉儲和倉儲設備制造，蘇州市高新區嵩山路206號3#、4#廠房出租方（產權人）。

4.世好包裝公司注冊于2006年，注冊地址為高新區新亭路3號，時任法定代表人為陸宏偉。2012年，陸宏偉退股、陸軍明收購了其股份，世好包裝公司法定代表人變更為陳惠娟。2013年前后，世好包裝公司新亭路3#廠房完全停止生產珍珠棉。2016年5月前后，陸軍明以世好包裝公司名義租賃了泰山路89號廠房，供客戶參觀，簽約合同后由菲繁包裝公司進行生產。陸軍明和陳惠娟為夫妻關系，世好包裝公司的日常生產經營由陸軍明負責。

（二）事發建筑基本情況

1. 事故發生地點

發生事故地點位于蘇州市高新區嵩山路206號寒山倉儲公司租賃給世好包裝公司的3#、4#廠房。

2.事發建筑建設情況

2016年5月30日，寒山倉儲公司3#、4#廠房取得建設工程規劃許可證（建字第320505201600088號）；2016年7月13日，取得江蘇省房屋建筑和市政基礎設施工程施工圖設計文件審查合格書（編號：10101（2016）第0131號）；2016年12月5日，取得中華人民共和國建筑工程施工許可證（編號：320591201612050101號）；2017年1月4日，申報建筑工程消防設計備案（備案編號：32005202NSJ170001，項目未被抽中）；2017年12月22日，申報竣工驗收備案，2018年1月5日，取得《建設工程竣工驗收消防備案檢查意見書》（蘇虎公消竣字[2018]第0001號）。申報的3#、4#廠房建筑層數均為地上2層局部3層，建筑高度均為14.8米，建筑面積均為5859.64平方米，占地面積均為2627.54平方米。

廠房的原設計及申報備案的火災危險性為丁類生產廠房。許可及備案均由寒山倉儲公司申報辦理。

3.事發建筑租賃情況

產權單位寒山倉儲公司擅自違規將用途為生產的嵩山路206號3#、4#廠房建筑出租給世好包裝公司用于生產、辦公和倉儲，雙方于2017年5月9日簽訂《房屋租賃合同》，租賃期限為十年，自2018年3月1日至2028年2月28日；2018年3月1日，雙方簽訂《補充合同》，寒山倉儲公司給世好包裝公司五個月裝修期免租金，將租賃期限延長至2028年7月30日。

4.事發建筑裝修改造情況

世好包裝公司于2018年3月底、4月初對3#、4#建筑進行裝修，2018年5月1日起，世好包裝公司在4#建筑一層搭建夾層，在建筑內原有的立柱上打膨脹釘，并鋪設鋼梁、樓層板，5月20日扎鋼筋澆筑混凝土，6月2日完成凝固。世好包裝公司將3#建筑用于生產加工，4#建筑用于倉儲，3#、4#均設有辦公室。5月初搬進一臺發泡機至3#廠房進行調試，并于5月9日開始試生產；華山路158號楓橋工業園里的其余機器于5月18日左右開始搬遷至3#廠房，至5月28日搬遷完成，6月2開始試生產，6月9日正式生產。

世好包裝公司生產負責人為廠長陳坤，裝修改造主要由總務經理王曉華負責，建筑的裝修及夾層的建設均未辦理任何相關手續。

5.建筑使用情況

世好包裝公司將3#建筑主要用于生產加工，4#建筑主要用于倉儲，兩幢建筑均設置有辦公室，其中3#廠房共兩層（局部三層），一、二層均設有辦公室，一層為主機車間及復合車間，二層為深加工車間及倉儲；4#倉庫一層和二層設有辦公室，最西側一間為造粒車間，一層高9.5米，搭建有層高約4.5米的鋼結構夾層，夾層面積約2300平方米，建筑主體一層、二層（夾層）和三層均作為倉庫使用。3#廠房和4#倉庫之間搭建了彩鋼板大棚，面積約900平方米，將3#、4#廠房連為一體。

二、事故發生經過、事故救援及善后處置工作

（一）事故經過及救援情況

2018年6月16日當天上午7時許，陸祥坤、趙春生、蘇國良、吳飛、張景輝及田小二六人受陳坤安排，在4#倉庫夾層內進行半成品珍珠棉的松卷、打包及整理工作。

16時17分左右，在4#倉庫一層西側造粒車間進行加工生產的員工李艷和董丙忠聽到樓上的聲響，兩人跑出車間發現倉庫夾層著火；

在4#倉庫三層進行整理半成品的員工馬偉杰聽到樓下發出聲響，跑到電梯口看到夾層倉庫著火，然后從東北側樓梯逃生；

在3#廠房和4#倉庫之間過道休息的員工聽到響聲，發現4#倉庫夾層發生火災，同時，在3#廠房內生產的數名員工也發現從4#倉庫夾層南側窗戶中有火冒出，員工立即組織疏散逃生，生產廠長陳坤隨即報火警。

蘇州市119指揮中心于16時20分接到報警后，共調派37輛消防車、175名官兵趕赴現場進行處置。16時29分，各參戰中隊陸續到場進行滅火。蘇州市政府立即啟動應急預案，調集衛生部門4輛救護車、20名醫護人員到場待命，300余名警力進行現場警戒及緊急疏散。16時43分，3#和4#之間的大棚西側發生坍塌；17時08分，4#倉庫夾層發生坍塌；17時40分，火勢被撲滅；18時05分，3#和4#之間的大棚中部再次坍塌。現場指揮部又調集挖掘機等9輛工程車協助現場處置，將可能發生再次坍塌危險的東側大棚進行拆除。事故現場共發現6人死亡。

（二）善后處置工作

6月16日晚上，省委常委、市委書記周乃翔主持召開現場應急處置工作會議，要求：一是全力以赴開展搜救和清理工作；二是做好遇難者的身份識別；三是妥善做好遇難者家屬的安撫工作；四是如實上報、及時發布事故信息；五是徹底調查事故原因；六是嚴格落實事故處理主體責任；七是吸取教訓、舉一反三，做好隱患排查整改工作，嚴防類似事故再次發生。市政府隨即抽調80多名干部，成立6個善后工作組、1個綜合協調組、1個維穩工作組、1個信息發布組、1個工作監督組，采取“包干到戶、責任到人”的辦法，按照“依法處置、人道救助、堅持標準、快速善后、確保穩定”的原則，全力做好死難家屬安撫工作。截至6月底，已與6名遇難者家屬達成補償協議，善后工作已基本結束。

（三）事故后工作措施

6月17日下午，蘇州市委、市政府召開全市消防和安全生產工作電視電話會議，省委常委、市委書記周乃翔，市委副書記、市長李亞平就進一步增強消防和安全生產工作責任感、緊迫感，進一步壓實責任、落實舉措、追責問責，全力以赴狠抓安全生產各項工作提出具體要求。

6月19日，蘇州市政府在常熟召開安委會全體成員(擴大)會議暨“331”整治火災隱患百日專項行動現場推進會，市委副書記、市長李亞平，副市長、市公安局局長江海就全力打好除隱患、保平安的“331”專項行動攻堅戰，推動我市安全生產形勢穩定好轉再次提出明確要求，強調要建立健全安全生產長效管理機制，正確處理好堵與疏、治標與治本、當前與長遠的關系，進一步夯實安全生產基礎。

（四）死亡人員基本情況

陸祥坤，身份證號碼：xxx，正式員工；

趙春生，身份證號碼：xxx，正式員工；

蘇國良，身份證號碼：xxx，正式員工；

吳  飛，身份證號碼：xxx，臨時工；

張景輝，身份證號碼：xxx，臨時工；

田小二，身份證號碼：xxx，臨時工。

三、事故調查情況

（一）起火部位調查分析

發生事故的4#倉庫主要用于存放珍珠棉卷材，珍珠棉片材生產工藝中使用丁烷氣體作為物理發泡劑，剛生產出的珍珠棉片材中含有大量丁烷氣體，在未充分降溫散熱熟化的情況下仍有10%左右殘存氣體，卷材直接存放于4#倉庫，由倉庫工人進行松卷讓丁烷氣體揮發（夏天5-10天，冬天10-15天），之后再進行深加工制作成品。

4#倉庫南、北、西三側外立面煙熏痕跡重，西北側及西南側外立面墻面石灰粉刷層脫落嚴重，靠北墻擺放的貨物無明顯過火痕跡；4號倉庫夾層部分由西向東第三、四跨夾層完全坍塌，第五跨南側夾層也完全坍塌，坍塌程度南側重于北側，坍塌部分鋼結構夾層塌落至地面，與一層地面貼合。建筑整體過火受損痕跡西側重于東側，南側重于北側。

據調查，該公司每天生產珍珠棉使用20~30瓶（50公斤/瓶）的丁烷，珍珠棉存放在4#倉庫進行松卷以揮發丁烷氣體。4#倉庫夾層內僅留有寬度約3米左右的拉車通道，珍珠棉卷材垂直堆放3卷。夾層內通風差，窗戶無法打開。夾層內有6-7個防爆燈，開關位于一樓，夾層內未設置插座，安裝有排風扇但未通電。事故發生時，有員工反映聽到“嘭”的聲響，看到火苗從倉庫二樓（夾層）由西向東第二窗戶附近“竄”出來。

位于3號廠房北側外墻西端有一監控，由西向東拍攝3#與4#廠房之間通道，監控顯示16時21分52秒（校準時間為16時17分），視頻中顯示，正在休息的工人聽到聲響回頭，同時有破碎的玻璃從視頻左側掉落，并有亮光反射在堆放的貨物西側面；位于5#廠房南側外立面5樓由西向東第一扇窗戶外側有一監控，由西向東拍攝，16時30分20秒（校準后時間為16時18分）4#倉庫由西向東第二扇窗戶處堆放的卷材有向外推移的變化，然后可見從該窗戶及視頻外有煙冒出。

根據現場勘驗、調查走訪、監控視頻等綜合分析認定，首先發生燃燒部位位于4#倉庫夾層西南側。

（二）點火源分析

4#倉庫夾層電器設備僅有電梯、防爆燈，無插座，夾層內設置的排風扇還未安裝線路，夾層通道里安裝了6-7個防爆燈，線路是建筑內埋墻內敷設的，夾層內沒有開關，所有燈的開關位于一層，事故前電氣線路及照明未發現有異常情況，不具備產生電火花的條件。

通過走訪調查以及到臨時工住所去查看得知，三名老員工陸祥坤、趙春生和蘇國良以及臨時工田小二、張景輝均不吸煙，臨時工吳飛有少量吸煙情況，但該企業在日常生產中有不允許攜帶明火的規定，結合現場勘查情況判斷，吸煙或明火的可能性基本排除。

丁烷屬易燃氣體，閃點-60℃，比空氣重。倉庫夾層內自然通風不良且缺乏機械通風、可燃氣體報警儀等安全保護措施，夾層低處容易積聚珍珠棉中揮發出的丁烷氣體，且夾層地面使用C250水泥澆筑，未采取防火花防靜電措施（調查組提取夾層混凝土送蘇州市建設工程質量檢測中心有限公司進行不發火性檢測，檢測結果為發現瞬間火花），放置在倉庫內的卷材及進出倉庫的人員也無導除靜電的相關措施，倉庫送貨和取料均通過公司加工制作的未采取防爆措施的塑料4輪的鐵質推車運送貨物，倉庫內的環境及人員活動均為靜電火花的積聚提供必要和充分條件，足以引燃積聚的丁烷氣體。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

根據現場勘查情況，經專家反復排查論證，認定蘇州世好包裝材料有限公司4#倉庫夾層內由于通風條件差，堆積的半成品數量多，半成品中殘留的丁烷氣體無法及時排散導致積聚，積聚到一定濃度時遇靜電發生快速燃燒導致人員死亡。

（二）間接原因

一是企業擅自改變使用性質，增大火災危險性。廠房原設計為丁類廠房，世好包裝公司擅自改變使用性質，將4#倉庫用作堆放珍珠棉半成品用于揮發殘留的丁烷氣體，火災危險性增大。

二是企業未落實安全生產主體責任導致事故發生。世好包裝公司的倉庫安全生產條件不足，生產工藝安全性存在缺陷，生產現場安全管理不到位，導致事故發生。

三是易燃氣體燃燒迅速、倉儲條件差，人員逃生困難。世好包裝公司在倉庫倉儲條件不具備的情況下大量堆放含有丁烷氣體的半成品，貨物的堆積增大了火災危險性和荷載，且丁烷氣體燃燒快速，倉庫內堆放的珍珠棉卷材又為易燃物，燃燒發生后火勢迅速擴大蔓延，影響人員逃生。

四是企業違法違規出租廠房，安全管理缺失。寒山倉儲公司擅自將火災危險性為丁類的廠房出租用于火災危險性較高的生產經營，且放任承租方對出租廠房進行違法搭建和違法生產，出租方安全管理嚴重缺失。

五是企業違章搭建未得到及時有效查處。蘇州高新區楓橋街道城市管理執法中隊在對轄區違法建設的執法檢查工作中存在漏洞、盲區，未及時發現企業違規搭建夾層問題，未提出相應的整改措施。

六是企業存在安全隱患未被及時發現和督促整改。蘇州高新區楓橋街道在今年5月起開展的全市租賃廠房安全生產專項整治工作過程中，組織領導不力，工作方案、工作措施、工作進度不符合上級文件要求，導致企業違法生產及重大安全隱患未被及時發現、糾處，安全生產監管工作存在漏洞和盲區。

（三）事故性質

蘇州高新區蘇州世好包裝材料有限公司“6.16”事故是一起由于企業不具備倉儲條件，擅自違法經營導致的較大火災責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.沈小龍，蘇州市寒山倉儲有限公司法定代表人，未認真履行崗位職責，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

2.陸軍明，蘇州世好包裝材料有限公司實際負責人，未認真履行崗位職責，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

3.陳坤，蘇州世好包裝材料有限公司生產廠長，未認真履行崗位職責，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

4.王曉華，蘇州世好包裝材料有限公司總務經理，未認真履行崗位職責，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

5.黃建偉，蘇州市寒山倉儲有限公司副總經理，未認真履行崗位職責，涉嫌重大勞動安全事故罪，建議司法機關依法追究其刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.世好包裝材料有限公司未落實安全生產主體責任，在不具備安全生產條件的情況下，違法生產，對事故發生負有直接責任。鑒于其已不具備安全生產的基本條件，建議屬地人民政府依照相關法律法規的規定和程序，對其實施關閉。

2.寒山倉儲有限公司未落實安全生產主體責任，違法違規出租廠房，未履行出租方的安全管理責任，對事故發生負有重要責任，建議蘇州高新區安監局按照《安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰。

3.陸軍明，蘇州世好包裝材料有限公司實際負責人，未履行安全生產管理職責，違法違規組織生產，對事故發生負有責任，建議蘇州高新區安監局按照《安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰。

4.沈小龍，蘇州市寒山倉儲有限公司法定代表人，未履行安全生產管理職責，違法違規出租廠房，對事故發生負有責任，建議蘇州高新區安監局按照《安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰。

（三）建議給予黨紀、政務處分和問責的組織和人員

建議問責蘇州高新區楓橋街道黨工委、辦事處，并對華建男等6人予以責任追究，其中黨紀處分 4 人，誡勉談話2人。具體如下：

1.建議對下列人員分別給予黨紀處分和誡勉談話

（1）朱侃，中共黨員，楓橋街道城市管理執法中隊中隊長，未認真履行工作職責，對轄區內違法建設執法檢查不深入、不全面，監督檢查機制不健全、不合理，對企業違章搭建夾層問題失察。建議給予其黨內警告處分。

（2）湯俊，中共黨員，楓橋街道安委辦主任、安監辦常務副主任、環保辦主任，未認真履行工作職責，貫徹落實上級工作部署不到位，未認真開展租賃廠房排查整治工作，未采取有效的安全事故隱患排查措施，未及時發現安全事故隱患問題并督促整改。建議給予其黨內警告處分。

（3）王愛明，中共黨員，楓橋街道辦事處副主任、安委會副主任，分管楓橋街道安全生產工作期間，未認真履行工作職責，貫徹落實上級工作部署不到位，組織開展租賃廠房安全隱患專項排查工作不力，對安全事故隱患排查存在盲區和漏洞。建議給予其黨內警告處分。

（4）鄒斌，中共黨員，楓橋街道黨工委副書記，分管楓橋街道城市管理工作期間，對轄區違法建設的執法工作領導不力，對街道有關部門履行城市管理責任不到位的問題失察，對此次事故發生負有領導責任。建議對其進行誡勉談話。

（5）周曉明，中共黨員，楓橋街道辦事處主任、安委會主任，主持楓橋街道辦事處工作期間，對安全生產工作領導不力，對街道辦事處分管領導及有關部門未認真開展租賃廠房安全隱患排查的問題失察，對此次事故發生負有領導責任。建議給予其黨內警告處分。

（6）華建男，中共黨員，蘇州高新區黨工委委員、虎丘區委常委、楓橋街道黨工委書記，主持楓橋街道黨工委全面工作期間，對楓橋街道有關部門履職不到位的問題失察，對此次事故發生負有領導責任。建議對其進行誡勉談話。

2.責成楓橋街道黨工委、辦事處向蘇州高新區黨工委、管委會作出深刻書面檢查。

六、整改防范措施

（一）寒山倉儲有限公司要深刻吸取事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，建立健全安全管理制度，認真開展隱患自查整改，嚴格落實對出租廠房的管理責任，完善消防設施器材，確保安全。

（二）蘇州高新區要深刻吸取教訓，不折不扣按照省領導批示指示要求，圍繞市委市政府工作部署，全力開展徹底的地毯式、拉網式隱患排查整治，堅決遏制事故多發頻發勢頭，確保人民群眾生命財產安全。

一要徹查隱患，嚴格整治。要通過“拉網式、全覆蓋、無盲區、嚴執法”的方式開展專項檢查行動，切實摸清隱患底數。同時，要突出重點行業領域，組織開展安全突出問題的專項集中排查與整改活動。

二要高壓執法，持續攻堅。相關部門要深化攻堅執法百日行動，組織成立專項執法組，通過“四不兩直”以及日查夜查相結合等方式，徹查違法違規廠房（倉庫）出租、改造等行為，做到即查即改，嚴格執法處罰。

三要強化監管，落實長效。各級政府及相關部門要嚴格履行安全監管職責，建立健全長效工作機制，督促企業單位切實落實安全生產主體責任；進一步完善網格化監管機制和部門配合協調機制，及時發現和查糾各類違法違規行為和安全、消防隱患，堅決防范同類事故再次發生。